Ritmul Variabil

Pagina principală

RITMUL   VARIABIL

Ritmul variabil cuprinde aritmii neregulate în care succesiunea undelor P – QRS –  T este normală dar ritmul se schimbă continuu.

Ritmul variabil cuprinde:

1.      Aritmia sinusală

2.      Aritmia sinusală respiratorie

3.      Ritmul rătăcitor

4.      Fibrilaţia atrială

5.      Bradicardia

6.      Ritmul nodal

7.      Ritmul idioventricular

Faţă de clasificarea originală am introdus aritmia sinusală respiratorie ca disrtimie distinctă şi bradicardia, cu toate că bradicardia poate fi şi ritmică şi aritmică.

ARITMIA  SINUSALĂ

  

Aritmia sinusală este un ritm neregulat cu origine sinusală. În acest caz nodul sinusal produce stimuli cu frecvenţă normală speciei dar emiterea nu este ritmică.

DIAGNOSTICUL  ECG

1.            Undele P au aspect normal şi se află poziţionate la distanţă normală de complexul ventricular.

2.            Apariţia complexelor cardiace (P – QRS – T)  este aritmică.

  

Aritmie sinusală la câine. Complexele P-QRS-T sunt aritmice

(se mai observă „P pulmonar” şi subdenivelarea segmentului ST)

OBSERVAŢII

În aritmia sinusală complexele cardiace sunt aritmice şi fără nici o legătură cu activitatea respiratorie.

Această aritmie  poate fi normală la câinii din rasele brahiocefalice (24).

Patologic apare în cazul pneumopatiilor sau a bolilor arterelor coronare.

Aritmie sinusală la viţel nou-născut

ARITMIA   SINUSALĂ   RESPIRATORIE

Aritmia sinusală respiratorie constă din perioade de tahicardie relativă alternând cu perioade de bradicardie relativă, per total frecvenţa cardiacă încadrându-se în limitele fiziologice speciei.

Aritmia sinusală respiratorie apare ca urmare a fluctuaţiei tonusului vagal în timpul respiraţiei.

Aritmia sinusală respiratorie este cel de-al doilea ritm cardiac normal la câine, această aritmie putându-se observa şi la tineret.

DIAGNOSTICUL  ECG

1.            Undele P au aspect normal şi preced fiecare complex ventricular

2.            Complexele cardiace apar aritmic, în ansamblu observându-se perioade de tahicardie alternând cu perioade de bradicardie relativă

Aritmie sinusală respiratorie la câine

OBSERVAŢII

Aritmia sinusală respiratorie se remarcă cel mai adesea de proprietar, la cabinet această aritmie dispărând. Aceasta se datorează faptului că tahicardia (consecutivă emoţiilor) sau bradicardia sinusală regularizează ritmul cardiac = aritmia sinusală respiratorie încetează.

La ascultaţia inimii se remarcă perioade de tahicardie care sunt succesive cu inspirul (şi puţin după încetarea acestuia) şi perioade de bradicardie care corespund expiraţiei (şi puţin după terminarea expiraţiei).

RITMUL   RĂTĂCITOR

În această disritmie, impulsurile se formează într-un focar care îşi schimbă necontenit poziţia în masa nodului sinusal, a miocardului atrial sau a nodului atrioventricular, deplasându-se dinspre părţile „superioare” spre cele „inferioare” şi invers. Migraţia focarului se face progresiv în ambele direcţii (3, 8). De aceea a mai fost numit şi „focar vagabond sau rătăcitor” (Wandering pacemaker – engl.).

Din fiecare nouă poziţie impulsul se transmite mai departe prin atrii şi nodulul atrioventricular spre ventriculi în mod normal. Migraţia focarului poate avea loc atât între nodul sinusal – atrii sau nodul atrioventricular cât şi localizat, în cadrul nodului sinusal, a atriilor sau a nodului atrioventricular.

Ritmul rătăcitor

În nodul sinusal (N.S.), în masa atrială (AD) sau în nodul atrioventricular (N.AV.) există mai multe focare de stimulare (pacemaker) dar în mod normal numai unul dintre aceştia emite stimuli. În cazul ritmului rătăcitor aceste focare emit pe rând stimuli de depolarizare (stimulare) atrială.

DIAGNOSTICUL   ECG

1.            Undele P îşi schimbă forma de la un complex cardiac la altul – migrare intrasinsuală.

2.       Durata intervalului P – R se modifică în funcţie de migrarea focarului în masa atrială – migrare intraatrială.

3.            În cazul migrării focarului în nodul atrioventricular unda P se apropie de QRS, se suprapune sau apare după QRS, toate aceste aspecte apărând pe acelaşi traseu ECG.

Ritmul rătăcitor

Morfologia undelor P diferă de la un complex cardiac la altul

OBSERVAŢII

Ritmul rătăcitor este cel de-al treilea ritm cardiac fiziologic la câine. Aritmia este benignă şi diagnosticul se stabileşte doar electrocardiografic.

Ritmul rătăcitor este urmarea modificării tonusului vagal dar mai poate apărea tranzitoriu după extrasistole, după administrarea de digitalice sau alte droguri.

FIBRILAŢIA  ATRIALĂ

Fibrilaţia atrială se caracterizează printr-o depolarizare fragmentată, anarhică şi permanentă a miocardului atrial. Nodul atrioventricular este bombardat de aceste impulsuri electrice haotice ceea ce face ca doar o parte din impulsuri să treacă mai departe spre ventricule. Totodată impulsurile atriale multiple determină pierderea funcţiei mecanice a atriilor.

Fibrilaţie atrială

În această aritmie există o mulţime de focare ectopice care emit stimuli electrici. Dintre aceştia doar o parte sunt transmişi de către nodulul atrio-ventricular la ventriculi.

DIAGNOSTICUL   ECG

1.            Lipsa undelor P (în toate derivaţiile ECG)

2.            Aritmicitatea complexelor ventriculare.

Fibrilaţie atrială

1.      Aritmicitatea complexelor QRS-T

2.      Lipsa undelor P

3.      În cazul frecvenţelor ventriculare crescute apariţia unei pauze (săgeata)  ajută la stabilirea diagnosticului

OBSERVAŢII

Electrocardiografic se întâlneşte cel mai adesea o frecvenţă ventriculară  crescută complexele ventriculare prezentând aspect normal. În cazurile cu frecvenţă ventriculară foarte mare este nevoie de o înregistrare ECG mai lungă, la un moment dat apărând o pauză  distinctă între 2 complexe QRS-T, pauză în care nu se remarcă unda P (diagnostic diferenţial faţă de tahicardia supraventriculară).

Electrocardiografic se observă adesea prezenţa de extrasistole ventriculare .

  

Fibrilaţie atrială

Săgeţile indică prezenţa extrasistolelor ventriculare

La ascultaţie, fibrilaţia atrială se suspicionează pe baza unui ritm neregulat în care fiecare bătaie cardiacă prezintă  o intensitate diferită.

Fibrilaţia atrială poate fi paroxistică (apariţie bruscă) sau cronică, ultima formă fiind forma cea mai frecvent diagnosticată în cardiologia animalelor de companie.

Fibrilaţia atrială este una dintre cele mai frecvente aritmii la animalele adulte, la nou-născuţi şi tineret Fi.A. fiind diagnosticată extrem de rar.

La bovinele adulte Fi.A. poate apare consecutiv hipocalcemiei postpartum, aritmia dispărând după administrarea i.v. de calciu.

Fibrilaţie atrială la un viţel în vârstă de 2 săptămâni.

BRADICARDIA

Bradicardia este o aritmie cu frecvenţă ventriculară sub valorile normale speciei. Această disritmie are o etiopatogeneză complexă, clinic putând fi  benignă (tonus vagal crescut) sau severă.

Dacă din punct de vedere clinic bradicardia se manifestă ca un ritm cu bătăi cardiace sub valorile normale speciei, electrocardiografic bradicardia poate avea cauze multiple.

A.    Bradicardii ritmice

Bradicardie sinusală

Flutter atrial cu răspuns (QRS – T) regulat

Ritm nodal

Bloc atrioventricular de gradul II cu conducere regulată şi intervale mari.

Bloc atrioventricular total (disociaţie atrioventriculară)

Ritmul idioventricular

B.     Bradicardii aritmice

Aritmia sinusală

Flutter atrial cu răspuns neregulat

Bloc atrioventricular de grd. II cu conducere neregulată sau cu conducere regulată şi extrasistole

Bloc atrioventricular total cu extrasistole

Datorită faptului că cele mai multe aritmii vor fi discutate ulterior, în secţiunea de faţă vor fi abordate doar bradicardia sinusală, ritmul nodal şi ritmul idioventricular.

BRADICARDIA   SINUSALĂ

Bradicardia sinusală este o aritmie cauzată de emiterea de stimuli sinusali cu frecvenţă redusă. Disritmia poate fi fiziologică (tonus vagal crescut) sau patologică (frecvent în insuficienţa hepatică sau după administrarea de medicamente).

DIAGNOSTICUL   ECG

1.            Aspectul electrocardiogramei este normal (undele P – QRS – T).

2.            Prezenţa undei P denotă originea sinusală a aritmiei.

3.            Complexele  cardiace (P – QRS – T) au o frecvenţă scăzută sub limitele normale speciei.

Bradicardie sinusală

Sus: ECG câine; Jos: ECG cabaline.

OBSERVAŢII

Bradicardia sinusală poate fi ritmică sau aritmică.

Aritmicitatea bradicardiei poate fi urmarea fie a neregularităţii emiterii stimulului sinusal fie a apariţiei de scăpări (ritmuri de urgenţă, vor fi descrise în continuare).

Bradicardie sinusală aritmică

Aritmicitatea este determinată atât de neregularitatea emiterii stimulilor

cât şi de apariţia de scăpări ventriculare (*)

RITMUL   NODAL

Ritmul nodal este urmarea întreruperii activităţii nodului sinusal. În această situaţie „comanda” inimii este  preluată de nodul atrioventricular.

DIAGNOSTICUL  ECG

1.            Modificarea undelor P: lipsa undelor P, undele P sunt negative înaintea complexelor QRS – T sau pozitive  imediat după complexul QRS (între QRS şi T).

2.            Complexele QRS – T au morfologie normală.

3.            Frecvenţa complexelor QRS – T este redusă.

Ritm nodal la câine. Absenţa undelor P

OBSERVAŢII

În această disritmie comanda activităţii cardiace este preluată de nodul atrioventricular. Stimulul emis de nodul sinusal propagându-se radiar, o parte trece prin trunchiul fasciculului His spre ventricule iar o parte se îndreaptă retrograd spre atrii depolarizându-le. Astfel se explică unda P negativă înaintea complexului QRS sau pozitivă imediat după QRS.

Ritmul nodal este o aritmie gravă care apare în dilataţiile atriale severe, în ischemia nodului sinusal sau în cazul fibrozării atriale.

La ascultaţia inimii, ritmul nodal se manifestă cel mai adesea prin cord bradicardic aritmic.

RITMUL  IDIOVENTRICULAR

Este un ritm de înlocuire apărând în cazul blocării activităţii nodului sinusal şi a nodului atrioventricular. Ritmul idioventricular poate fi activ şi se manifestă ca Tahicardie ventriculară (v. ritmurile rapide) sau ca ritm de înlocuire pasiv (8). În mod obişnuit ritmul idioventricular se referă la cea de-a doua situaţie.

Ritmul idioventricular se declanşează în următoarele situaţii: oprire sinusală şi atrială, blocul sino - atrial complet, blocul atrio – ventricular complet şi disociaţia atrio – ventriculară.

DIAGNOSTICUL  ECG

1.            Pe electrocardiogramă se observă complexe QRS-T  cu aspect ventricular.

2.            Lipsa undelor P.

3.            Frecvenţa complexelor QRS-T este foarte scăzută, ritmul fiind cel mai adesea regulat.

Ritmul idioventricular

Prezenţa de complexe QRS-T bizare (origine ventriculară)

cu frecvenţă foarte scăzută

OBSERVAŢII

Etiologia ritmului idioventricular constă din: hipoxii severe, infarct miocardic, hipokalemii severe. Aceste situaţii determină oprire sinusală şi atrială, blocul sino - atrial complet, blocul atrio – ventricular complet şi disociaţia atrio – ventriculară, toate aceste situaţii determinând apariţia ritmului idioventricular.