Derivațiile ECG

Pagina  principală

Derivaţiile electrocardiografice

Prin activitatea lor, fibrele miocardice emit un stimul electric. Faptul că toate fibrele miocardice emit simultan biocurenţi fac să rezulte un stimul electric unic care se transmite prin  corp (mediu apos) la piele. Pentru a se obţine informaţii despre activitatea electrică a inimii este necesar ca electrocardiograful (în fapt un galvanometru) să recepţioneze acest biocurent cardiac transmis la nivelul pielii. Recepţionarea biocurentului se obţine prin plasarea electrozilor electrocardiografului la nivelul pielii pacientului.

Deoarece electrozii electrocardiografului se pot fixa oriunde la nivelul pielii unui pacient s-a stabilit  ca aceşti electrozi să se plaseze de fiecare dată în acelaşi loc (regiune cutanată).

Electrocardiograful ar trebui să prezinte doi electrozi, unul pozitiv şi unul negativ. Dar pentru uşurinţa examinării electrocardiografele prezintă mai mulţi captatori, sarcina electrică a acestora schimbându-se automat în momentul schimbării derivaţiilor de examinare.

Raportul dintre două puncte ale mediului conductor ale corpului în care se plasează electrozii electrocardiografului (galvanometrului) – raport care determină caracterele înregistrării ECG – se numeşte derivaţie (sau conducere) (8).

Pentru obţinerea electrocardiogramei s-a stabilit atât în medicina omului cât şi în cardiologia veterinară să se utilizeze 6 derivaţii standard ale membrelor şi mai multe derivaţii precordiale, diferite în funcţie de specie.

Derivaţiile membrelor sunt alcătuite din 3 electrozi captatori (activi) şi un electrod „indiferent”, cu rolul în stabilizarea traseului electrocardiografic.

Cei trei electrozi „activi” se plasează doi la membrele anterioare şi unul la membrul posterior stâng (electrodul indiferent se plasează de regulă la membrul posterior drept). Plasarea celor trei electrozi la nivelul membrelor determină un triunghi în centrul căruia se află inima. În acest mod, acest triunghi (triunghiul Einthoven) determină o „secţiune” în planul longitudinal al inimii.

Plasarea celor 3 electrozi se realizează astfel:

-          electrodul de culoare roşie (sau electrodul „R” – „right”) se ataşează la pielea membrului anterior drept în dreptul cotului;

-          electrodul galben (electrodul „L” – „left”) se prinde similar dar la membrul anterior stâng;

-          electrodul verde (electrodul „F” – „foot”) se fixează la nivelul membrului posterior stâng, în dreptul genunchiului.

-          electrodul negru  (au indiferent) se ataşează la nivelul pielii membrului posterior drept  (regiunea genunchiului).

Plasarea electrozilor (prin intermediul  captatorilor) la nivelul membrelor mai sus sau mai jos decât poziţia descrisă nu influenţează în mod semnificativ electrocardiograma (amplitudinea undelor creşte sau scade  nesemnificativ).

Tot aici se cuvine a mai menţiona faptul că plasarea electrodului negru se poate plasa şi în alte regiuni anatomice decât cea descrisă, dar aceasta trebuie să fie în afara triunghiului format de cei trei electrozi activi.

Cei trei captatori realizează 3 derivaţii bipolare:

-          derivaţia I se stabileşte între membrul anterior drept (electrod negativ) şi membrul anterior stâng (electrod pozitiv);

-          derivaţia II se realizează între electrodul membrului anterior drept (electrod negativ) şi electrodul membrului posterior stâng (electrod pozitiv);

-          derivaţia III rezultă între electrodul membrului anterior stâng (electrod negativ) şi membrul posterior stâng (electrod pozitiv).

Derivaţiile standard bipolare ale membrelor (18)

– locul de plasare a electrozilor şi polaritatea acestora –

Schimbarea polarităţii electrozilor se realizează  automat în momentul schimbării derivaţiilor de examinare.

Una din întrebările frecvente ale celor ce învaţă electrocardiografia este „de ce este nevoie de mai multe derivaţii ?”.

Derivaţia ECG are rolul de a „vizualiza” inima dintr-un anume unghi (dorsal sau lateral). Pentru a vizualiza inima din mai multe unghiuri s-a stabilit să existe mai multe derivaţii. Existenţa  mai multor „unghiuri de vizualizare”  este necesară pentru a se stabili localizarea unei anumite leziuni, acest fapt fiind deosebit de important mai ales în cazul infarctului miocardic. O altă situaţie frecvent întâlnită şi în cardiologia veterinară este Fibrilaţia atrială. Unul dintre criteriile de diagnostic este lipsa undei P. În practică se întâlnesc de multe ori situaţii în care în una din derivaţii să nu se vizualizeze undele P. Ori dacă în alte derivaţii apar undele P atunci diagnosticul de fibrilaţie atrială se exclude (nu poate exista fibrilaţie atrială într-o derivaţie şi în altă derivaţie să existe ritm cardiac normal; este vorba de examinarea aceleiaşi inimi).

Aceste 3 derivaţii descrise mai sus (I, II şi III) sunt derivaţii bipolare. Dar tot cu ajutorul acestor trei electrozi se mai obţin şi 3 derivaţii unipolare. În acest caz, fiecare electrod în parte poate fi electrod pozitiv, ceilalţi 3 electrozi (2 activi şi unul indiferent) reprezentând electrodul negativ. Din punct de vedere tehnic, amplitudinea acestor derivaţii este mai redusă decât amplitudinea ECG din derivaţiile bipolare. De aceea electrocardiograful amplifică automat amplitudinea pentru a putea fi interpretate. Această amplificare a amplitudinii se  regăseşte în denumirea derivaţiei:

-          aVR („augment volt  right” – mărirea voltajului membrului anterior drept) – electrodul roşu = electrodul pozitiv;

-          aVL („augment volt left”) – electrodul galben = electrod pozitiv;

-          aVF („augment volt foot”) – electrodul membrului posterior stâng = electrod pozitiv.

În concluzie, derivaţiile standard ale membrelor (3 derivaţii bipolare şi 3 derivaţii unipolare) au rolul de a „vizualiza” cordul într-o secţiune longitudinală. Pentru a „vizualiza” inima în secţiune transversală, perpendiculară pe secţiunea longitudinală, se folosesc derivaţiile precordiale.

Derivaţiile precordiale sunt derivaţii unipolare şi sunt standardizate (la câine şi pisică), acestea fiind:

Ø  CV₅RL  -  al V-lea s.i. (spaţiu intercostal) la marginea dreaptă a sternului;

Ø  CV₆LU – al VI-lea s.i., la joncţiunea condro - costală stângă;

Ø  CV₆LL – s.i. 6, la marginea stângă a sternului;

Ø  V₁₀ – deasupra spinei dorsale, la a VII-a vertebră toracală, între spete;

Ø  V₃ – s.i. VI la distanţă egală de CV₆LL şi CV₆LU

Ø  CV₁ – la a doua sternebră, pe linia mediană;

Ø  CV₂ – s.i. 3, între  joncţiunea condro - costală şi stern, pe stânga;

Ø  CV₃ – al IV-lea s.i. – stânga – lângă joncţiunea condro - costală;

Ø  CV₄ – al V-lea s.i., la ½ distanţei dintre joncţiunea condro - costală şi linia mediană (linia imaginară ce împarte hemitoracele în două părţi, una dorsală şi una ventrală);

Ø  CV₅ – al VI-lea s.i., la nivelul liniei mediane.

Locul de plasare a electrozilor

în derivaţiile precordiale la câine (17)

Animalele de talie  mare (Cabaline, bovine, ovine, suine)

La animalele de talie mare apar unele particularităţi:

-          distanţa mare dintre inimă şi locul de plasare a electrozilor (în cazul derivaţiilor membrelor);

-          poziţia de examinare patrupedală. În această poziţie, contracţia musculară face ca adeseori să apară artefacte pe traseul ECG;

-          retivitatea unor animale face să existe risc de accidente (în cazul prinderii captatorilor la nivelul membrelor posterioare, în special la cabaline).

Cu toate că şi la animalele mari se poate realiza electrocardiograma în derivaţiile membrelor sau precordiale (ca la animalele mici) (13), unii autori au imaginat alte derivaţii care realizează triunghiul Einthoven la nivelul toracelui excluzând astfel prinderea captatorilor la nivelul membrelor.

Derivaţiile  descrise de Dubois

Dubois a preconizat un sistem de derivaţii format din trei electrozi exploratori şi unul neutru, electrozi ce realizează acelaşi triunghi Einthoven cu inima în centru, dar care este plasat la nivelul toracelui, eliminându-se astfel componenta musculară  a membrelor.

Locurile de plasare a electrozilor sunt prezentate în tabelul şi figura de mai jos.

Avantajele acestui sistem de derivaţii sunt:

Ø  oferă un traseu electric cu amplitudine mare şi fără parazitări electrice, deci uşor interpretabil;

Ø  captatorii sunt uşor de  aplicat, examinatorul putându-i aplica stând pe o singură parte a animalului, economisind în acest fel timp;

Ø  sistemul de derivaţii Dubois  este cunoscut în  cardiologia veterinară fiind un sistem aplicat atât la rumegătoare (bovine şi ovine) cât şi la cabaline (2, 18). Cu toate acestea, nefiind un sistem standard, în toate cazurile  trebuie menţionat locul de aplicare al electrozilor;

Ø  în cadrul  acestui sistem de derivaţii  există derivaţii bipolare şi unipolare. Cu toate că polaritatea electrozilor este aceeaşi, numirea lor nu poate fi la fel ca şi în cadrul derivaţiilor standard. De aceea derivaţiile  vor fi numerotate (derivaţia I, II, III), iar derivaţiile unipolare, ce corespund membrelor, vor fi introduse între ghilimele: „aVR”; „aVL” şi „aVF”.

Locul de plasare a electrozilor

în sistemul de derivaţii propus de Dubois (2)

Derivaţia	Electrodul  pozitiv*	Electrodul  negativ
Derivaţii  bipolare
I.	Înaintea umărului  drept	Înaintea umărului   stâng
II.	Înaintea umărului   drept	Între  apendicele xifoidian şi ombilic
III.	Înaintea umărului   stâng	Între  apendicele xifoidian şi ombilic
Derivaţii   unipolare
„aVR”**	Înaintea umărului   drept	Borna  centrală  terminală Wilson***
„aVL”	Înaintea umărului  stâng	Borna  centrală  terminală Wilson
„aVF”	Între  apendicele xifoidian şi ombilic	Borna  centrală  terminală Wilson

* - electrodul indiferent, cu rolul de a stabiliza traseul electric, se plasează pe piele în afara triunghiului format de cei trei electrozi exploratori.

** Denumirea derivaţiilor  unipolare au fost puse între ghilimele, deoarece aceste denumiri sunt standardizate de către Einthoven doar pentru derivaţiile membrelor.

*** Borna centrală terminală „Wilson” reprezintă toţi ceilalţi 3 electrozi negativi.

Locul de plasare a electrozilor în sistemul de derivaţii propus de Dubois

Electrozii ce corespund în derivaţiile membrelor: braţului drept – în faţa umărului drept; braţului stâng – înaintea umărului stâng; piciorului posterior stâng – ventral, pe linia mediană, înaintea ombilicului; electrodul indiferent – oriunde pe suprafaţa corpului, în afara triunghiului format de cei trei electrozi exploratori.

Derivaţiile precordiale

Derivaţiile  precordiale au rolul de a „vizualiza”  cordul în plan transversal. Dacă la om aceste derivaţii sunt standardizate la animale încă mai constituie o problemă în special la cele de fermă.

În acest sens s-au propus mai multe sisteme de derivaţii precordiale: derivaţiile precordiale utilizate la animalele de companie, sistemul de derivaţii precordiale propuse de Dubois ş.a.

Locul de plasare al derivaţiilor precordiale utilizate la animalele de companie şi  utilizate şi la animalele mari precum şi  suprafaţa cardiacă pe care o „vizualizează” sunt redate în tabelul  şi figura de mai jos.

Locul de plasare al electrozilor în derivaţiile precordiale la bovine (18)

Derivaţia	Locul  de plasare al electrodului*	Zona cardiacă  „vizualizată”
CV5RL	al V-lea s.i. la marginea dreaptă a sternului	Faţa   laterală dreaptă al VS
CV6LU	al VI-lea s.i., la joncţiunea condro - costală stângă	Peretele  liber al VS
CV6LL	s.i. 6, la marginea stângă a sternului	Apexul cardiac
V10	deasupra spinei dorsale, la a VII-a vertebră toracală, între spete	Baza  cordului
CV2R	al III – lea s.i. între joncţiunea condro - costală şi stern, pe dreapta.	Faţa laterală dreaptă a VD
CV1	la a doua sternebră, pe linia mediană	Faţa  anterioară a  VD
CV2	s.i. 3, între  joncţiunea condro -costală şi stern, pe stânga;	Faţa laterală  stângă  VD
CV3	al IV-lea s.i. – stânga, lângă joncţiunea condro- costală	Septul interventricular
CV4	al V-lea s.i., la ½ distanţei dintre joncţiunea condro - costală şi linia mediană (linia imaginară ce împarte hemitoracele în două părţi, una dorsală şi una ventrală);	Faţa  laterală a VS
CV5	al VI-lea s.i., la nivelul liniei mediane	Faţa latero – posterioară a VS  spre baza  cordului

s.i. – spaţiul intercostal

VS – ventricul stâng

VD – ventricul drept

Derivaţiile precordiale  la animalele mari

Derivaţiile: V₁₀ – între spete (* 1);  CV₅RL -  al V-lea s.i., la joncţiunea condro - costală dreaptă (* 2); CV₆LU - al V-lea s.i. (spaţiu intercostal) la marginea dreaptă a sternului.

În ceea ce priveşte aspectul electrocardiogramelor în derivaţiile precordiale  facem următoarele menţiuni:

Ø  amplitudinea traseului electric este  în general redusă;

Ø  în cazul derivaţiei V₁₀  electrocardiograma se vizualizează destul de bine, traseul având aspectul inversat, „în oglindă”;

Ø  locul de plasare a captatorului pentru derivaţia V₁₀ este pe linia mediană între spete la nivelul celei de-a şaptea  vertebre toracice. Totuşi, la bovine la acest nivel pielea este foarte întinsă şi nu se poate detaşa de corp (lipsa ţesutului conjunctiv) pentru a permite captarea cleştişorului aligator. De aceea captatorul se prinde uşor dreapta faţă de linia mediană dorsală.

Derivaţiile  precordiale propuse de Dubois sunt patru şi se plasează astfel:

Ø   V1 – deasupra  apofizei  traşeliene a sternului – vizualizează  marginea anterioară a cordului;

Ø   V2 – pe hemitoracele drept înapoia cotului – examinează faţa dreaptă a VS;

Ø   V3 – ventral, la nivelul sternului în dreptul apexului – apexul;

Ø   V4 – la nivelul hemitoracelui stâng, mult înapoia cotului – este similară derivaţiei  CV₅ descrisă anterior, corespunzând marginii posterioară a VS spre baza acestuia.

După cum se observă,  derivaţiile precordiale propuse de Dubois sunt mult mai puţine, având dezavantajul că nu permit o localizare strictă  la nivelul cavităţilor cardiace în cazul unei leziuni, ci doar cele două feţe laterale (dreaptă – stângă) şi cele două margini (anterioare şi posterioare).

Ca aspect, electrocardiograma are amplitudinea mult mai mare, eventualele modificări ale morfologiei complexelor P-QRS-T ce pot apărea în cazul hipertrofiilor cavitare sau a eventualelor infarcte, putându-se decela mult mai bine.

                  

Derivaţiile   precordiale propuse de Dubois (2)

Derivaţiile  Bază – Apex (B-A)

Aceste derivaţii corespund derivaţiei D₂ din electrocardiografia câinelui şi se realizează doar cu ajutorul a doi electrozi exploratori şi unul indiferent.

Locul de plasare al electrozilor în derivaţia bază - apex diferă în funcţie de autor, acestea fiind redate în tabelul    şi figura de mai jos.

.

Locul de plasare a electrozilor

în derivaţiile  Bază – Apex

Autorul	Electrodul  pozitiv*	Electrodul  negativ
Dubois	Spaţiul i.c. V, la joncţiunea  condro - costală	Unghiul  caudal al spetei drepte
Bastres M.	În dreptul şocului cardiac, pe stânga	Unghiul  cranial al spetei stângi
Sheilah Robertson	În dreptul şocului cardiac, pe partea stângă	Jgheabul jugular stâng, între treimea mijlocie şi cea inferioară
Joel Edwards	Ventral, în partea stângă a liniei mediane în dreptul olecranului	Jgheabul  jugular drept, la  joncţiunea dintre gât şi corp
Rose  R.J. şi  Hodgson D.J.	În dreptul apendicelui  xifoidian	Deasupra  manubriului sternal
Northoff  G.	Spaţiul intercostal V, la joncţiunea condro – costală.	Unghiul cranial  al spetei drepte.

*      Electrodul indiferent, cu rol în stabilizarea traseului electric se plasează pe suprafaţa corpului în afara liniei imaginare ce uneşte cei doi electrozi.

Locul de plasare a electrozilor

în diferite sisteme de derivaţii bază – apex

Sisteme propuse de: A. – Sheilah Robertson; B. – Northoff G.,;

C. – Dubois; D. – Bastres M. – v. Northoff, dar pe partea stângă.

Avantajul derivaţiei bază – apex este acela că  stabileşte existenţa eventualelor aritmii şi natura acestora; în plus, datorită fixării doar a doi (plus unul) captatori, se pot examina mai multe animale, ceea ce reprezintă o economie de timp în cazul unei  „examinări de grup”.

Dezavantajul constă în faptul  că în cazul existenţei unei leziuni de tip ischemic sau o mărire a unei cavităţi cardiace (în principal), trebuie realizate şi derivaţiile uni – şi bipolare ale membrelor sau cele propuse de Dubois. O altă situaţie o reprezintă aplatizarea unor unde ECG, cel mai adesea unda P, faptul putând duce în eroare la stabilirea diagnosticului de fibrilaţie atrială (al  doilea element necesar diagnosticului este şi totala aritmie, situaţie totuşi posibilă în cazul aritmiei sinusale nerespiratorii). În astfel de situaţii se realizează electrocardiograma cu mai multe derivaţii, apariţia undei P în cel puţin o derivaţie excluzând diagnosticul de fibrilaţie atrială.

Practic, în alegerea unei derivaţii bază – apex  o importanţă aparte credem că o are doar comoditatea plasării electrozilor, aceasta presupunând timp mai puţin pentru prinderea captatorilor  şi implicit mai multe animale examinate.